VALORACION RADIOLOGICA.

Iniciar el  estudio con radiografía (Rx) simple. Con esta modalidad se pueden identificar lesiones focales, calcificaciones anormales, desalineación, lesiones traumáticas, etc.
La columna se estudia con proyecciones AP y lateral y en casos especiales proyecciones  oblicuas, de odontoides, dinámicas en flexión y extensión, etc. (Fig 7 a 10).

Fig 7. Columna cervical normal.
A: Rx AP y B: Rx lateral. C: Cuerpo, AE: apófisis espinosa.

Fig 8. Columna dorsolumbar normal.
A: Rx AP y B: Rx lateral. C: Cuerpo, A: Apófisis transversa, que en el segmento dorsal, se articulan con las costillas. Apófisis espinosa (Flechas gruesas) y pedículos. (Flechas delgadas).

Fig 9. Columna lumbar normal.
A y B: TAC reconstrucciones 3D. E: Espacio intervertebral. C: Cuerpo, AT: Apófisis transversa. AE: Apófisis espinosa. AC: Agujero de conjunción.

Fig 10. Proyecciones adicionales normales.
A: Rx oblicua. Utilizadas para el estudio de los agujeros de conjunción.
B: Rx perfil en flexión y C: Rx perfil en extensión. Permiten valorar la inestabilidad.

En la placa AP la columna es recta y en la lateral se aprecian las curvaturas normales. Lordosis cervical y lumbar y cifosis dorsal y sacra. (9). (Fig 11).

Fig 11. Alineación de la columna.
A: Rx AP. Se aprecia eje central.
B: RM sagital de columna total, en T2. Lordosis cervical  y lumbar (Flechas delgadas) y cifosis dorsal y sacra normales. (Flechas gruesas).

La alineación de la columna cervical en la proyección lateral, se determina trazando las líneas arcuatas. Son la vertebral anterior, vertebral posterior y la espinolaminar. (10). (Fig 12).

Fig 12. Líneas arcuatas.
Rx lateral. Línea vertebral anterior. (Blanca), vertebral posterior (Negra) y espinolaminar (Roja).

Igualmente tener en cuenta los espacios prevertebral y retrofaringeo, que se aumenta en casos de patología. El prevertebral se mide entre C1 y C4 y debe ser menor de 7 mm o el 30% del ancho del cuerpo vertebral. El retroesofágico entre C5 y C7 debe ser menor de 14 mm en los adultos y menor de 22 mm en los niños o igual al ancho del cuerpo vertebral. (10). (Fig 13).

Fig 13. Espacios normales.
TAC reconstrucción sagital. Espacio prevertebral sobre C3 y retroesofágico, a nivel de C6.

La principal indicación para realizar tomografía axial computarizada (TAC), es el  trauma. Las reconstrucciones 3D son de  mucha utilidad para detectar y caracterizar las fracturas. (Fig 14).

Fig 14. Fractura con reconstrucción 3D.
A: TAC reconstrucción sagital y B: TAC reconstrucción 3D. Fracturas por compresión en la parte anterior de los cuerpos de D12, L1 y L2.

La Resonancia Magnética (RM) es el estudio de elección, para valorar la patología de la columna vertebral y la medula osea.
Las secuencias deben incluir cortes axiales y sagitales. Los cortes coronales se utilizan en casos especiales.
En las diferentes orientaciones se deben buscar las distintas estructuras, con énfasis así:

• Axiales: Valorar el disco vertebral, canal medular, articulaciones intervertebrales y raíces.
• Sagitales: Identificar los ligamentos intervertebrales, la unión craneoespinal y la medula, cuerpos vertebrales y agujeros de conjunción.

Los ligamentos se aprecian como bandas delgadas e hipointensas en todas las secuencias,  mejor evaluados en secuencias sagitales de T2. (6, 7). (Fig 15).

Fig 15. Ligamentos normales.
A: RM cervical sagital en T2 y B: RM lumbar sagital en T2. Ligamento vertebral anterior (Flecha gruesa), ligamento vertebral posterior (Punta de flecha) y ligamento amarillo. (Flecha delgada).

El disco intervertebral no es visible con Rx simple, pero su tamaño se intuye por la amplitud del espacio intervertebral. (4).
En TAC el anillo fibroso puede ser un poco mas denso, que el núcleo pulposo. (5). (Fig 16).
En RM el núcleo pulposo hidratado es hiperintenso en T2 y el anillo fibroso hipointenso.
En personas mayores de 30 años puede encontrarse una banda fibrosa, hipointensa en T2 a nivel del núcleo pulposo, que corresponde a la hendidura intranuclear. (5). (Fig 17 y 18).
Con la edad las fibras de colágeno tipo II se deshidratan y altera la composición de los proteoglicanos. Esto produce que el disco sea mas fibroso y se pierde la diferenciación entre el anillo fibroso y el núcleo pulposo. (3). (Fig 19).

Fig 16. Disco normal en TAC.
TAC axial: Núcleo pulposo normal, con anillo periférico un poco mas denso. (Flechas).

Fig 17. Disco normal en RM.
A: RM sagital y B: RM axial en T2. Discos intervertebrales normales, con el núcleo pulposo hiperintenso y el anillo fibroso hipointenso.

Fig 18. Hendidura intranuclear.
RM sagital en T2. Zona hipointensa central en el núcleo pulposo, que corresponde a la hendidura intranuclear central.

Fig 19. Degeneración del disco.
RM sagital en T2. Disco L3-L4 normal, con hiperintensidad del núcleo pulposo.
Los discos L2-L3, L4-L5 y L5-S1 son hipointensos, con pérdida de la diferenciación entre el núcleo pulposo y el anillo fibroso, por cambios degenerativos. (Flechas delgadas). Adicionalmente hay disminución en la amplitud del espacio L4-L5.

Las articulaciones intervertebrales están compuestas por las facetas articulares. La anterior corresponde a la de la vértebra inferior y la posterior a la de la vértebra superior. El ancho normal del espacio articular en su parte media, es entre 2 y 4 mm. Se habla de estenosis, cuando el espacio es menor de 2 mm. (11). (Fig 20, 21 y 22).
El diámetro AP del canal es de 15 mm en TAC y RM, a nivel de C4. (12).

Fig 20. Articulaciones intervertebrales cervicales.
A: TAC reconstrucción sagital y B: RM sagital en T1. Articulaciones interarticulares cervicales normales.

Fig 21. Articulaciones intervertebrales lumbares.
A: Rx oblicua, B: TAC reconstrucción sagital y C: TAC axial. Articulaciones intervertebrales normales. La faceta anterior corresponde a la vértebra inferior (Flecha delgada) y la posterior a la superior. (Flecha gruesa).

Fig 22. Articulaciones intervertebrales normales.
A: RM axial en T1 y B: RM axial en T2. Articulaciones intervertebrales normales con espacio ocupado por grasa, hiperintensa en ambas secuencias.

El saco dural contiene la medula espinal y está rodeado por grasa. Después del cono medular, las raíces lumbosacras conforman la cola de caballo. (Fig 23 y 24).
A nivel cervical las raíces emergen por la parte posteroinferior del agujero de conjunción (13) y a nivel lumbar, lo hacen en la región superior. (Fig 25, 26 y 27).

Fig 23. Cono medular.
A: RM sagital en T2. Cono medular normal, entre L1 y L2.
B: RM axial en T2. Como medular normal, con apariencia de araña.

Fig 24. Cola de caballo.
A: RM sagital en T2 y B: Melografía por RM. Raíces normales de la cola de caballo que se dirigen en forma oblicua, para salir por el agujero de conjunción correspondiente.

Fig 25. Emergencia de raíces.
A: RM sagital en T2 de columna cervical. Emergencia de la raíz, en la parte inferior del agujero de conjunción.
B: RM sagital en T1 de columna lumbar. Salida de la raíz, en la parte superior del agujero de conjunción.

Fig 26. Emergencia de raíces.
TAC axial lumbar. Emergencia de la raíz (Flecha delgada). GD: ganglio de la raíz dorsal. (Flecha gruesa) y saco dural (Punta de flecha).

Fig 27. Cola de caballo.
RM axial en T2. Distribución normal de las raíces de la cola de caballo. Cada raíz va ascendiendo, para salir por su respectivo agujero de conjunción. Espacio L4-L5. Sale la raíz de L4. (Flecha delgada). Posteriormente se localiza la raíz de L5 (Flecha gruesa) y por detrás S1. (Punta de flecha). GD: ganglio de la raíz dorsal.

Una vértebra lumbosacra transicional ocurre por diferente grado de fusión entre L5 y el sacro, ocasionando sacralización de L5 o lumbarización de S1. (Fig 28 y 29).
Esta variante puede causar confusión y es importante a la hora de definir el nivel, para iniciar un tratamiento o planificar una intervención quirúrgica (Qx). (14).
Como referencia puede ayudar que en la mayoría de la población la arteria renal izquierda, sale de la aorta entre el espacio
L1-L2. (58). (Fig 30 A y 30 B).
Otra referencia es la localización del ligamento iliolumbar. Esta es una estructura hipointensa que se origina exclusivamente en la apófisis transversa de L5 y se extiende hasta la parte posteromedial de la cresta iliaca. (14). (Fig 31).

Fig 28. Anormalidad en la segmentación lumbosacra en Rx AP.
A: Presencia de solo 4 segmentos lumbares.
B: 5 segmentos lumbares, con articulación bilateral entre S1 y S2.
C: Hemisacralización izquierda de L5.


Fig 29. Anormalidad en la segmentación lumbosacra en Rx AP.
A: Articulación bilateral entre S1 y S2 y B: Hemisacralización izquierda de L5.

Fig 30 A. Arteria renal izquierda.
RM sagital en T2. Origen de la arteria renal izquierda, entre los cuerpos de L1 y L2.

Fig 30 B. Lumbarización de S1.
A: Rx AP y B: Rx lateral. Presencia de 6 segmentos lumbares. 12º costilla (Flecha delgada).
C: RM sagital en T2. Arteria renal izquierda entre L1-L2, como punto de referencia y se confirman los 6 segmentos lumbares.

Fig 31. Ligamento iliolumbar.
A: Rx AP. Calcificación del ligamento iliolumbar izquierdo.
B: RM axial en T2. Ligamento iliolumbar normal.