MANEJO DE FRACTURAS.

Los principales objetivos del tratamiento de una fractura es estabilizarla, permitir la rápida movilización y conservar la función. (1, 8, 9, 10).
El paso inicial es reducir la fractura poniendo los extremos en contacto y evitando la angulación. Posteriormente se estabiliza para evitar el dolor, mantener la alineación y facilitar la formación del callo. (1, 9).
Los ortopedistas emplean una amplia variedad de fijaciones, en el tratamiento de las fracturas. La elección depende de las características de la lesión, su localización, las lesiones asociadas, el tipo de paciente, etc. (1, 11).
Hay 2 tipos principales de fijación de las fracturas: cerrado y abierto (9).

Reducción cerrada:
Tratamiento conservador que consiste en la reducción de la fractura mediante manipulación externa y su fijación con yeso o tracción continua. (1, 9, 10).
Es necesario el control posterior con Rx simple, para detectar cualquier desplazamiento. (1). (Fig 83 y 84).

Fig 83. Reducción cerrada.
A: Rx lateral. Fractura del radio distal, con angulación anterior.
B: Rx lateral. Luego de la reducción, se estabiliza con yeso.

Fig 84. Control de reducción.
A: Rx lateral. Luxación anterior del codo.
B: Rx lateral. Adecuada reducción de la luxación y fijación de la articulación con yeso.

Reducción abierta:
Manejo quirúrgico donde después de la reducción, se utilizan materiales de fijación interna, externa o intramedular, para estabilizar y mantener la alineación de los
fragmentos óseos, durante el proceso de curación. (1, 10).
La compresión aumenta el contacto entre los extremos y permite la cicatrización. Esta puede ser estática (Se usa solo el material) o dinámica (Además del material, se aprovecha la fuerza muscular o el peso del cuerpo). (1, 10).

Fijación interna: La mayoría de elementos utilizados en esta técnica, están elaborados de acero inoxidable y últimamente de titanio, que es mas elástico. Se utilizan alambres, grapas, agujas (Steiman), tornillos, placas, etc. (9, 10).
Con este tipo de fijación, la fractura consolida por un mecanismo primario. Hay unión directa de los extremos, con formación de callo endóstico o interno y mínima o sin formación de callo perióstico o externo. (1). (Fig 85). Si la separación de los fragmentos es excesiva, hay mala inmovilización o inadecuada compresión, consolida de forma secundaria con formación de callo perióstico.
(1, 2). (Fig 86).
El callo endóstico puede no detectarse en la Rx simple, porque solo contiene cartílago y tejido fibroso que son transparentes. El callo perióstico aparece como reacción perióstica, que forma un puente óseo entre los extremos. (2). (Fig 87).
Puede darse el caso de una consolidación clínica, aunque pueda persistir una zona radiolúcida en la Rx entre los fragmentos. Cuando aparece el puente óseo denso, se habla de consolidación radiológica. (2). (Fig 88).

Fig 85. Cicatrización por primera intención.
Rx AP. Fractura espiroidea en la diáfisis humeral, estabilizada con clavo de enders. Hay incipiente formación de callo óseo, secundario a la cicatrización por primera intención.

Fig 86. Cicatrización por segunda intención.
A: Rx AP y B: RM coronal en T1. Fractura sobre la unión entre el tercio medio y distal de la tibia, fijada con clavo de Kuntcher. Se aprecia prominente formación de callo óseo, por cicatrización por segunda intención.

Fig 87. Callo perióstico.
A: Rx AP. Fractura de la tibia estabilizada con clavo de Kuntcher. Clínicamente está consolidada, pero persiste línea radiolúcida entre los extremos.
B: RM coronal en T1 y C: RM coronal en STIR. Callo óseo continuo, sin cambios inflamatorios.

Fig 88. Consolidación radiológica.
A: Rx AP. Fractura de la diáfisis femoral, estabilizada con clavo de Kuntcher.
B: Rx AP después de 18 meses. Adecuada consolidación, con formación de callo óseo compacto.

Fijación externa: Consiste en la reducción y estabilización de la fractura desde la parte externa, por una armazón. (1). Están formados por clavos o alambres que se colocan por vía percutánea en el hueso, por encima y por debajo del foco de fractura y que se unen por barras externas. (1, 9). (Fig 89 y 90).
Los fijadores externos se utilizan en el manejo de fracturas abiertas con mucho compromiso de los tejidos blandos y que requieren procedimientos para reparar lesiones vasculares, fasciotomía, colgajos o desbridamientos múltiples, quemaduras extensas, etc. También se utilizan en la fijación de seudoartrosis, politraumatismos, fracturas en los niños para evitar una fijación con agujas a través de la placa de crecimiento, procedimientos de alargamiento de extremidades y después de osteotomías correctoras. (1, 9, 10). (Fig 91).

Fig 89. Tutor externo.
Rx AP. Fractura en la diáfisis tibial, con mucho compromiso de tejidos blandos y fijación con tutor externo.

Fig 90. Tutor externo.
A: Rx AP. Luxación de la articulación de la muñeca.
B: Rx AP. Reducción y fijación mediante tutor externo.

Fig 91. Tutor externo circular.
Rx AP. Tutor externo utilizado para lograr el alargamiento de la extremidad.

Fijación intramedular: Es el manejo de utilizado para las fracturas de la diáfisis femoral, tibial y humeral. (9). Se utilizan varillas flexibles (Enders, Rush) o rígidas (Kuntcher). (9). Algunos se pueden combinar con placas o tornillos, para evitar la rotación. (10). (Fig 92 a 95).

Fig 92. Clavo de Enders.
A: Rx AP. Fractura espiroidea y con angulación en valgo, de la diáfisis humeral.
B: Rx AP. Reducción abierta y fijación intramedular, con clavo de enders.

Fig 93. Clavos de enders.
A: Rx AP de fémur y B: Rx AP de pierna. Fracturas en le tercio medio del fémur y la tibia, alineadas con clavos de enders.

Fig 94. Clavo de Kuntcher.
A: Rx AP. Fractura espiroidea en la tibia distal.
B: Rx AP. Reducción anatómica y estabilización con clavo de Kuntcher.

Fig 95. Clavo de Kuntcher.
A: Rx lateral y B: Rx AP. Fijaciones de fracturas de fémur, con clavo de Kuntcher.
Se han colocado tornillos proximales o distales, para evitar la rotación.

TIPOS DE MATERIAL:

Tornillos: Son utilizados para comprimir los fragmentos o fijar las placas, lo que inmoviliza la fractura y permite la cicatrización. (10). Existen 2 tipos básicos de tornillos de fijación, los de cortical y los de esponjosa. (9). (Fig 96).

De cortical: Son completamente roscados y diseñados para ser utilizados en las fracturas de la diáfisis. Cuando se coloca adecuadamente, el extremo del tornillo debe ingresar 1 o 2 mm en la corteza opuesta. (10). (Fig 97).
De esponjosa: Tienen rosca solo en su parte distal y están diseñados para fijar segmentos largos de hueso esponjoso. (Fig 98 y 99).
Otros: Hay otros tornillos especiales, los canulados y de compresión, que se utilizan en las fracturas de la cabeza femoral. (9). (Fig 100).

Fig 96. Diagrama de tornillos.
A: Tornillo de cortical, con rosca en toda su extensión.
B: Tornillo de esponjosa, sin rosca en su parte inicial.

Fig 97. Tornillos de cortical.
A: Rx AP: Fractura conminuta del fémur distal.
B: Rx AP. Fractura fijada con placa de compresión y tornillos de cortical. El foco principal de la fractura está atravesado por 2 tornillos y los extremos de los tornillos penetran en la cortical contralateral.

Fig 98. Tornillos de esponjosa.
A: Rx AP. Fractura espiroidea del fémur distal. Se encuentra tornillo de esponjosa en la tibia proximal (Solo roscado en la mitad distal), que fija fractura antigua.
B: Fractura bimaleolar, fijada con tornillos de esponjosa.

Fig 99. Tornillos de esponjosa y de cortical.
Rx AP. Fractura bimaleolar. La del medial está fijada con tornillos de esponjosa y la del lateral, con placa y tornillos de cortical.

Fig 100. Tornillo de compresión.
A: Rx AP. Fractura intertrocantérica impactada.
B: Rx AP. Reducción y fijación con tornillos de compresión y de cortical.

Agujas y alambres: Se utilizan para fijar pequeños fragmentos o fracturas en huesos pequeños y amarrar materiales de fijación interna o tracción. (10). (Fig 101 a 104).

Fig 101. Cerclaje.
A: Rx lateral. Fractura transversa y con angulación anterior de la patela.
B: Rx lateral y C: Rx AP. Reducción de la fractura, mediante cerclaje con alambre.

Fig 102. Fijación con agujas.
Rx AP. Fractura del radio y cúbito distal, fijadas con clavos de Steinman.

Fig 103. Técnica combinada.
A: Rx AP y B: Rx lateral. Fractura del olécranon, estabilizada con agujas y alambres.

Fig 104. Grapas.
A y B: Rx AP. Grapas utilizadas para fijar el injerto del LCA.
En B se aprecia tornillo ubicado sobre el túnel femoral, que fija el injerto proximalmente.

Placas: Hay muchos tipos y combinaciones de estos materiales, dependiendo del tipo de fractura, su localización, etc. (10). Son los elementos mas utilizados para las fijaciones ortopédicas. (11). Producen compresión y curación de la fractura por cicatrización primaria, sin formar callo óseo. (9, 10). (Fig 105 y 106).

Fig 105. Fijación interna.
A: TAC reconstrucción coronal. Fractura de la estiloides radial no desplazada y con compromiso intra-articular.
B: Rx AP y C: Rx lateral. Fijación de la fractura con placa de compresión y tornillos.

Fig 106. Placa de compresión.
A: Rx AP y B: TAC reconstrucción coronal. Fractura deprimida y conminuta en el platillo tibial lateral.
C: Rx AP. Reducción abierta y fijación con placa de compresión y tornillos.

Injertos óseos: Son utilizados para el manejo de defectos óseos extensos, por fractura, infección u osteonecrosis. (9). La colocación puede ser inmediata o tiempo después de haber preparado la zona receptora. Los injertos pueden ser autólogos (Del mismo paciente y principalmente del hueso iliaco) o aloinjertos (Provenientes de un donante). (9). (Fig 107).

Fig 107. Injerto óseo.
A y B: TAC reconstrucción sagital y C: TAC axial. Fijación posterior con un fragmento del peroné, sobre los elementos posteriores de L2-L3 y L4.

Fecha de creación	Marzo 1 de 2011
Fecha de actualización	Enero 16, 2015