BIOSEGURIDAD EN LA RESONANCIA MAGNETICA.

La resonancia magnética (RM) es una modalidad diagnóstica, que cada vez es mas utilizada en la práctica clínica.
Es de elección en la evaluación de la patología neurológica y osteomuscular y tiene sus indicaciones precisas, para el estudio de los órganos abdominales y la pelvis.
Sus ventajas incluyen que no utiliza la radiación ionizante, permite la adquisición multiplanar y su gran resolución para diferenciar los distintos tejidos.
De todas formas la exposición a campos magnéticos, produce efectos biológicos en el organismo. Hay unos que limitan y otros que contraindican su utilización y son los objetivos de esta revisión.
Efectos biológicos de los campos magnéticos:
Los campos magnéticos utilizados actualmente en la práctica clínica, son inferiores a 3 teslas. (1). Los riesgos potenciales pueden afectar al paciente, los equipos o el personal médico y deben ser tenidos en cuenta. (2).

• Temperatura corporal: No se han demostrado cambios significativos en la temperatura de la piel y los órganos profundos. (1).
• Sistema nervioso central: Tampoco se han comprobado alteraciones en la transmisión, de los impulsos nerviosos. (1).
• Estructura del ADN: Aunque no se han demostrado alteraciones en la composición del ADN, se recomienda no exponer a campos magnéticos a las mujeres en embarazo, durante el primer trimestre de la gestación. (1).
• Visión: Al finalizar la prueba pueden producirse fosfenos, por excitación del nervio óptico, en campos magnéticos mayores de 4T. (1).
• Sistema cardiovascular: La excitación de la sangre dentro del campo magnético, produce aumento de la onda T en el ECG, que se normaliza al terminar la exposición. Como el campo magnético origina corrientes eléctricas, se recomienda que el paciente no cruce las piernas, ni entrelace las manos. (1).

Un grupo de expertos del Colegio Americano de Radiología (ACR) ha definido unos puntos básicos sobre la seguridad en la utilización de la RM, que se revisan periódicamente.
Antes de ingresar a la sala de estudio, el paciente debe contestar un cuestionario cuyo objetivo es detectar posibles situaciones de riesgo o contraindicaciones para la realización de la prueba. (2).
Ante cualquier duda es mejor no asumir ningún riesgo y tomar las acciones necesarias para aclararla. (2).
Tanto el técnico, el paciente o cualquier persona que ingrese a la sala, deben retirarse todos los objetos metálicos que incluyen anillos, relojes, cadenas, buscapersonas, teléfonos móviles, piercings y diafragmas anticonceptivos si son desmontables, documentos que contengan bandas electromagnéticas, objetos metálicos en la ropa o los bolsillos ( Llaves, monedas, lapiceros, etc).
Evitar el maquillaje de los ojos y elementos en el cabello (ganchos, extensiones, etc).
Los campos magnéticos pueden estimular los músculos y nervios. Se debe explicar al paciente, que puede experimentar una sensación de hormigueo en el cuerpo. (3).
También puede haber  leve incremento en la temperatura corporal, que debe ser tenido en cuenta en pacientes con fiebre.

SITUACIONES ESPECIALES:

Ruido:
La máquina produce bastante ruido durante su funcionamiento. Aunque se han descrito varias técnica para minimizarlo, se recomienda proporcionar tapones o auriculares al paciente, para reducirlo (3).

Calentamiento y quemaduras asociadas al procedimiento:
Las antenas, monitores y accesorios externos, pueden calentarse y ocasionar quemaduras cutáneas de diferente intensidad. (3). Recomendar al paciente que avise inmediatamente, ante cualquier sensación de quemadura. (2).

Cuerpos extraños orbitarios:
Los pacientes con antecedente de trauma ocular, por un potencial cuerpo extraño ferromagnético, tiene el riesgo de que se movilice, al ingresar en el campo magnético. Ellos deben ser estudiados con radiografía simple, mínimo en 2 posiciones. (3). Una vez interpretada por el radiólogo, se decide si se realiza o no el examen. (2).

Piercings:
Para la elaboración de los piercings, se utilizan distintos materiales ferromagnéticos o no. Estos accesorios dentro del campo, pueden moverse o desplazarse dependiendo de su localización y características. (4). Deben retirarse, si es posible.

Tatuajes y maquillaje permanente:
Para la elaboración de estos elementos cosméticos, se utilizan algunos metales y derivados del hierro. Se han reportado pocos casos de irritación, edema o quemaduras en la piel. (3). Se recomienda la aplicación de hielo o compresas frías después del examen, como medida de precaución. (3).

Válvulas cardiacas y anillos de valvuloplastia:
La RM se considera un procedimiento seguro, para los pacientes portadores de este tipo de elementos. Su movimiento o rotación son mínimos. (3).

Ganchos de aneurisma:
Los ganchos elaborados de material ferromagnético, están completamente contraindicados, ya que se pueden desplazar y ocasionar serios daños. (3).
Por el contrario los débilmente ferromagnéticos o no ferromagnéticos, elaborados de aleaciones de titanio, elgiloy y phinox, han mostrado ser seguros en campos menores de 1.5 T. (3).
Todos los ganchos de aneurisma elaborados después de 1995, son compatibles y seguros para entrar en la máquina de RM. (2).

Coils, filtros y stents:
Hay infinidad de estos elementos, utilizados en gran cantidad de procedimientos.
La mayoría de ellos no presenta ninguna interacción con la RM, después de ser colocados. (3).
Para algunos elaborados de material ferromagnético débil, se recomienda esperar entre 6 y 8 semanas, a que se “endotelicen” y fijen en el lugar de colocación. (3).
Se recomienda conocer las características específicas de cada implante, antes de realizar la RM. (3).
Existe una página de Internet. www.mrisafety.com, donde se puede consultar la compatibilidad de gran cantidad de elementos, en el apartado de safety information. (3).

Implantes y dispositivos:
La sala de RM puede ser muy peligrosa para cualquier personas que porte algunos implantes o dispositivos biomédicos. Las corrientes eléctricas, pueden alterar estos elementos que se controlan electrónicamente. (3).

Marcapasos cardiacos:
Los marcapasos son considerados una contraindicación absoluta, para realizar una RM. Los campos electromagnéticos producen  movimiento del generador, alteración en la programación con daño de los circuitos, calentamiento de los electrodos, inducción de fibrilación auricular, estimulación rápida o ritmo asincrónico, etc. (3).
Se han realizado estudios inadvertidos a pacientes con marcapasos, sin presentarse complicaciones. De todas formas, es mejor continuar con las restricciones, mientras se hacen mas investigaciones. (3).

Sistemas de neuroestimulación cerebral.
Son estimuladores profundos colocados en el tálamo, núcleos de la base, etc, para el manejo de alteraciones de los movimientos, que no mejoran con el tratamiento médico. (3). En estos pacientes la RM es usada para verificar la posición, evaluar un mal resultado terapéutico u otras patologías asociadas.
Como con los otros sistemas electrónicos, no se recomienda la exposición a la RM. (3).

Implantes cocleares:
Tampoco se recomienda realizar estudios de RM.

EMBARAZO.

La RM ha sido utilizada para la evaluación obstétrica y fetal, desde hace mas de 20 años. Hasta la fecha no hay evidencia de efectos adversos sobre el feto, en diferentes ensayos clínicos y de laboratorio. (5).
La principal preocupación sobre la salud del feto, es el efecto que puede producir el calentamiento y el ruido. (5).
Según un concepto del ACR en 2007, la RM es segura y puede hacerse si está indicada, a cualquier edad gestacional, en campos menores de 1.5 T. (5).
En la actualidad hay poca experiencia en campos superiores a 2.5 T, por lo que se recomienda no usarla. (5).
La paciente debe ser informada y entender la relación riesgo/beneficio del procedimiento, conocer otras opciones diagnósticas y dar su autorización por escrito. (3, 5, 18).
El contraste no debería ser utilizado en pacientes embarazadas. (2).
En estudios con animales y en dosis altas, se ha encontrado asociación con retardo en el crecimiento y algunas anomalías congénitas. (5).
Cuando se ha utilizado inadvertidamente en mujeres embarazadas, no se ha documentado ningún efecto adverso,  pero la poca cantidad de casos impide proponer conclusiones. (5, 18).
Otro concepto de la ACR en 2007, sugiere que se utilice si el beneficio está bien documentado, pero teniendo en cuenta los potenciales efectos a largo plazo sobre el feto, de los iones de gadolinio libre. (5).
Hay estudios que demuestran que el gadolinio pasa la barrera placentaria e ingresa a la circulación fetal. Es filtrado por los riñones fetales y expulsado al líquido amniótico, donde permanece hasta que es reabsorbido o eliminado. Durante este tiempo, se mantiene el potencial efecto tóxico. (6, 18).

LACTANCIA MATERNA.

Los niveles de contraste paramagnético excretados por la leche materna son muy bajos y los riesgos potenciales de toxicidad, reacción y sensibilización no han sido reportados.
(18, 20).
En estudios se ha encontrado que solo el  0.04% de la dosis administrada a la madre aparece en la leche y solo el 1% del contraste contenido en la leche, es absorbida por el intestino. (18).
Por eso la dosis recibida por el lactante es muy baja. (0.0004% de la dosis materna).
Representa una cantidad mínima de la dosis recomendada para los niños de 0.1 mmol/Kg. (18).
Con base en lo anterior, existen 2 escuelas. Unos que no justifican suspender la lactancia, después de la administración del contraste y otros que recomiendan suspenderla, extraer la leche, desecharla y reiniciarla normalmente, después de las 12 a 24 horas. (5, 18, 19, 20).

ALTERACION DE LA FUNCION RENAL.

El gadolinio no tiene ningún grado de nefrotoxicidad a las dosis recomendadas, de 0.1 mmol/kg de peso, (18) aunque en algunos estudios especiales como angiografías y RM cardiaca, se utilizan dosis de  0.2 mmol/kg. (14).
Se ha descrito toxicidad renal del gadolinio, con dosis mayores de 0.3 mmol/kg. (19).

Fibrosis nefrogénica sistémica (FNS).
Es una rara, progresiva, invalidante y  mortal condición clínica. (7).
Las primeras observaciones se hicieron en 1997 y los primeros casos fueron  reportados en el año 2000. (8).
Inicialmente se describió como una dermopatía, porque las principales alteraciones ocurrían en la piel, pero posteriormente en autopsias, se encontraron cambios en el miocardio, pericardio, la pleura, nervios y músculo esquelético. (9).
El gadolinio se excreta casi en su totalidad por vía renal y la FNS se desarrolla en pacientes con moderado a severa falla renal, que han recibido al menos una dosis de contraste que contenga gadolinio. (10, 18).
La teoría mas aceptada es que los iones de gadolinio libre, se convierten en moléculas de gadolinio quelado, las cuales se depositan en los tejidos y ocasionan un proceso inflamatorio, que progresa a la fibrosis de varios órganos. (10).
Existe mas probabilidad de desarrollar la FNS, en pacientes que han recibido altas dosis acumulativas de gadolinio a lo largo del tiempo. (10).
Hay varias condiciones médicas asociadas con la falla renal, que aumenta el riesgo de sufrir esta alteración. Incluyen acidosis metabólica, vasculopatías, aumento del hierro, calcio y fosfatos (promueven el desplazamiento y la formación de iones libres de gadolinio), procesos inflamatorios (infección, cirugía mayor, vasculitis), hipercoagulabilidad o eventos trombóticos, uso de altas dosis de eritropoyetina, inmunodepresión, etc. (8, 10, 11).
Hasta la fecha, la FNS se ha observado solo en pacientes con falla renal aguda o crónica severa, definida como una tasa de filtración glomerular (TFG) menos de 30 ml/min/ 1.73 m2 de área corporal. (9, 18).
La FNS la puede desarrollar hasta el 4% de los pacientes en diálisis y con falla renal severa, que reciben contraste que contiene gadolinio. (8,11).
Los primeros síntomas cutáneos pueden manifestarse entre 2 y 11 semanas, luego de la exposición al gadolinio. (11). Inicialmente hay edema en la parte distal de las extremidades inferiores, que progresa hasta la induración. Se forman pápulas eritematosas que confluyen y dan el aspecto de piel de naranja. Luego se desarrolla dolor y limitación de los movimientos. (7).
Actualmente no existe un tratamiento efectivo, para tratar esta entidad. (12).
Acciones para prevenir la aparición de la FNS:

• Identificar los pacientes de riesgo:
  Calcular la TFG. Se requiere el valor de la creatinina sérica y hacer la corrección por edad, sexo, talla y peso corporal. (7, 9, 18). La página de la Sociedad Española de Nefrología www.senefro.org contiene una herramienta, (Calculadora FG) que permite realizar este cálculo.
  Los pacientes con falla renal y una TFG menor a 30 ml/min/ 1.73 m2, tiene alto riego de desarrollar la FNS. (7, 9, 12, 18).
  Adicionalmente si tienen un síndrome hepato-renal, han recibido o esperan un trasplante hepático o son pacientes hospitalizados con una patología pro-inflamatoria, se consideran de riesgo si la TFG es menor de 60 ml/min/ 1.73 m2. (9, 12, 13).
• Determinar el riesgo/beneficio de utilizar el gadolinio, en este tipo de pacientes.
  La valoración del riesgo debe ser realizada por el radiólogo y el médico tratante, teniendo en cuenta todos los factores asociados, que pueden desencadenar la FNS. (9, 18).
  El paciente y sus familiares deben conocer el riesgo, beneficio, los procedimientos  alternativos y firmar el consentimiento informado. (9).
• Realizar la RM, sin la administración de contraste.
  Muchas secuencia de RM pueden ayudar en la valoración del paciente. Una vez interpretadas por el radiólogo, asegurarse de que el contraste es indispensable y hacer todo lo posible por evitar su aplicación. (7, 8, 9, 12).
• No exponer al paciente a altas dosis de gadolinio.
  Cuando el uso de contraste es absolutamente necesario, se debe utilizar la menor dosis posible. (9). Se recomienda nunca exceder la dosis de 0.1 mmol/kg de peso. (9).
  Se han utilizado protocolos con dosis de 0.05 mmol/kg, el uso de equipos de alto campo que aumentan el T1 de los tejidos e incrementan el efecto del contraste y aplicar compresión distal en las extremidades, para que el contraste permanezca mas tiempo a nivel intra-arterial. (7).
  Se ha encontrado gadolinio en la piel de pacientes con falla renal, hasta 11 meses después de su utilización, por lo que se recomienda esperar hasta 12 meses, para hacer otra aplicación. (9).
• Que hacer después de la aplicación?
  El uso de la hemodiálisis en la prevención de la FNS es desconocido. (9).
  Cuando un paciente en hemodiálisis recibe gadolinio, debe ser estrictamente controlado por un nefrólogo (13). Se recomienda hacer una sesión de diálisis en las primeras 2 horas después de la aplicación y otra a las 24 horas. (7, 8, 9, 13, 18).
  La diálisis peritoneal es menos efectiva, por lo cual no está indicada. (18).

ALERGIAS AL CONTRASTE.

Las alergias producidas luego de la administración del gadolinio, son muy bajas y mucho mas, si se compara con los contrastes yodados. (15).
Se han reportado frecuencias entre 0.04 y 0.07% y muerte de 1 en 1.600.000 aplicaciones. (14, 15, 16).
Estas reacciones son mas frecuentes en pacientes que han tenido una reacción previa con el gadolinio, asmáticos, con alergia respiratoria y quienes han tenido una reacción previa a los contrastes yodados. (3, 15, 18).
La mayoría son leves, autolimitadas y donde predominan los síntomas cutáneos. Los pacientes solo requieren de observación y tratamiento sintomático con definhidramina. (15, 16, 17). Las reacciones severas son muy raras. (18).
En los pacientes de riesgo, se recomienda la premedicación con esteroides y antihistamínicos. (15, 16, 17).
Para una mas amplia información sobre los tipos de reacción, su manejo y la premedicación, ver el capítulo correspondiente de contrastes yodados.

EXTRAVASACION.

El gadolinio produce menos síntomas al extravasarse durante su aplicación, porque el volumen aplicado es poco, al comparar con los contrastes yodados. Por esta misma razón la aparición de síndrome de compartimiento es casi nula. (18)