CONTRASTES YODADOS.

Desde 1920 se utilizan los contrastes yodados para diagnostico médico y son unas de las sustancias con mayor aplicación endovenosa a nivel hospitalario. (1).
El uso de este tipo de contrastes es frecuente en la práctica diaria y su uso es seguro, aunque en ocasiones se producen efectos indeseables. El riesgo de muerte se ha calculado en 1 por 130.000 pacientes. (2).
Como en todos los procedimientos médicos, es muy importante que el paciente firme el consentimiento informado, conozca los procedimientos alternativos y se resuelvan todas sus dudas.

ALERGIAS.

Se han reportado reacciones después de la inyección de contrastes no iónicos,  entre el 0.2% y el 3.1%. (3).
Los efectos adversos inmediatos con los contrastes hiperosmolares eran del 12.7% y ha descendido al 3.1% con los nuevos compuestos hipo-osmolares. (1).
El mecanismo de las reacciones anafilácticas no es completamente conocido, al igual que el efecto preventivo de la premedicación con esteroides. Son desencadenados por IgE y otros mediadores, donde participan la histamina y los basófilos. (4, 5).
De acuerdo con la sintomatología, las reacciones se clasifican en leves, moderadas y severas. (5).
En un estudio prospectivo con 29.508 pacientes, se encontró reacción en el 0.7% de los casos. De esos 89% fueron leves,  9% moderadas y 2% severas. (3).
Las diferencia en los porcentajes de las reacciones en los estudios, se atribuyen a la clasificación de los tipos de síntomas. (6).

Categoría de la reacción: (1, 4, 5, 6).

• Leve: Incluyen nauseas, vómito, síntomas cutáneos (Eritema, erupciones, urticaria, sudoración y prurito), calor, tos, congestión nasal, mareo, escalofrío, ansiedad, cefalea y temblores. Generalmente son de corta duración, autolimitados y no requieren tratamiento específico.
• Moderada: Iguales síntomas a la leve, pero con mayor intensidad y en asocio a síntomas respiratorios (Opresión de garganta, ronquera, broncoespasmo, disnea), y otros síntomas sistémicos (Edema facial, dolor torácico, hipotensión o hipertensión y bradicardia sintomática o taquicardia). Requieren tratamiento inmediato y observación  para evitar su progresión.
• Severa: Síntomas similares a las reacciones menores y moderadas, mas angioedema de laringe y broncoespasmo severo, convulsiones, pérdida de la conciencia, edema pulmonar y cardiaco, arritmias y colapso cardiovascular. Se necesita hospitalización y terapia agresiva.
  

Pueden presentarse reacciones tardías entre 1 hora y 1 semana después de administrar el contraste. Sus síntomas y manejo son similares a las demás. (5).

Factores de riesgo:
Se han asociado varias situaciones, con las reacciones al contraste yodado: (4, 5, 7, 8).

• Alergia previa a contrastes yodados, sin importar su severidad.
• Alergias a otros medicamentos o a múltiples alimentos.
• Alergia severa a cualquier sustancia.
• Asma moderada o severa.
• Estado cardiaco: Angina, falla cardiaca, hipertensión pulmonar, aumentan la probabilidad.

Algunas generalidades, sobre las reacciones alérgicas:

• Durante el tiempo se ha venido preguntando a los pacientes sobre alergia a los mariscos. Este antecedente no es confiable y no hay evidencia científica para continuar con esta práctica. (4).
• No hay aumento de su frecuencia en los pacientes ansiosos. (4).
• Son mas frecuentes en las mujeres, por alguna causa desconocida. (3).
• La mayoría de los casos de alergias son independientes de la dosis recibida. (3).
• No se relacionan con la edad del paciente. (3).
• El antecedente de alergia aumenta el riesgo de reacción, pero no de su severidad. (9).
• La prueba endovenosa con aplicación de 1 mm de contraste, no tiene valor para predecir la reacción al contraste y su uso no está justificado. (9).

MANEJO DE ALERGIAS:

La mayoría de reacciones no requieren ningún tratamiento específico. (6).
El tratamiento básico inicial incluye tranquilizar al paciente, oxigeno por cánula, garantizar la vía aérea e hidratación con solución salina. (6).
Se ha encontrado que la preparación de muchos radiólogos es insufiente, para el manejo de  reacciones que requieran la administración de medicamentos. (10).
Manejo de reacciones específicas: (4).

• Urticaria: En casos indicados administrar un antihistamínico. Difenhidramina (Benadryl®) 25 a 50 mg via oral (VO) o endovenosa (EV). En niños dosis de 1 a 2 mg/kg, máximo 50. Su uso está contraindicada en los pacientes con hipotensión, porque la intensifican. (2).
• Broncoespasmo: Beta agonista inhalado. Terbutalina, albuteril, etc. 2 o 3 inhalaciones y repetir en caso necesario.
  Si no hay respuesta o el broncoespasmo es progresivo, aplicar adrenalina. (Ver abajo).
• Edema facial o laringeo: Alfa agonista. Adrenalina subcutánea (SC) o intramuscular (IM). Diluir 1 ampolla de 1 mg, hasta 10 ml (mililitros) con solución salina (1: 1000) (11) y aplicar 0.1 a 0.3 mg lentamente. (1 a 3 ml de la solución). Repetir en caso necesario, con un máximo de 1 mg. En niños dosis de 0.1 ml/kg de la solución, máximo 3 ml.
  La adrenalina es útil, principalmente en los casos asociados a hipotensión.
• Hipotensión con taquicardia: Abundantes líquidos endovenosos (LEV) con solución salina o lactato ringer. Si hay poca respuesta administrar 0.1 mg EV de adrenalina. (1 ml de la solución). En niños dosis de 0.1 ml/kg de la solución, máximo 3 ml.
• Hipotensión con bradicardia: Abundantes líquidos endovenosos de solución salina o lactato ringer. Atropina ampolla de 1 mg. Administrar de 0.6 a 1 mg EV lento. Si no hay respuesta repetir la dosis cada 3-5 minutos, hasta un máximo de 2 a 3 mg. En niños dosis de 0.02 mg/kg. Mínima dosis inicial de 0.1 mg y máxima de 0.5 mg. Si no hay respuesta repetir la dosis cada 3-5 minutos, hasta un máximo de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes.
• Hipertensión severa: Administrar nitroglicerina sublingual y si no hay respuesta considerar labetalol ampollas de 20 mg EV. 20 a 80 mg cada 10 minutos, hasta un máximo de 300 mg.
• Edema pulmonar: Dar diuréticos. Furosemida ampolla de 20 mg. 20 a 40 mg EV lento. En niños de 1 a 2 mg/kg.
• Convulsiones: Diazepam ampollas 10 mg. Aplicar 5 mg EV, pudiendo repetir la dosis si no hay respuesta.
  

En casos de reacciones severas o que no respondan al manejo inicial, se recomienda trasladar inmediatamente a la sala de urgencias y apoyarse en personas con entrenamiento en reanimación cardiopulmonar avanzada. (4).
Aspectos importantes sobre el uso de la adrenalina: (11).

• Es un agonista adrenérgico que produce vasoconstricción periférica, aumento del gasto cardiaco y broncodilatación.
• Uso indicado en el manejo de reacciones severas al contraste, con hipotensión que no responde a la administración de LEV, edema laringeo y broncoespasmo.
• Produce efectos secundarios como ansiedad, vasoconstricción coronaria con producción de angina e infarto de miocardio, taquicardia e HTA.
• La ACR recomienda su aplicación en pacientes con tensión arterial normal. Tener precaución en personas mayores de 50 años, HTA y con antecedente de enfermedad cardiaca.
• El uso IM o SC en reacciones moderadas o severas sin hipotensión, produce menos efectos adversos cardiovasculares.
  

PROFILAXIS DE REACCIONES:

La profilaxis con esteroides no elimina el riesgo de reacción y han mostrado ser efectivos para prevenir reacciones menores, pero no para las mayores. (2, 5, 7).
La adición de antihistamínicos H1 y H2, tiene opiniones divididas. (5).
Se han propuesto múltiples esquemas y la recomendación del ACR para  premedicar a los pacientes de riesgo es: (4, 5, 7).

• Pacientes ambulatorios:
• Prednisona. Dar 50 mg VO 13, 7 y 1 hora antes de la aplicación del contraste.
• Difenhidramina. Administrar 50 mg VO, IM o EV, 1 hora antes de la aplicación del contraste.
• Pacientes urgentes:
• Metilprednisolona. Ampolla de 40 mg o hidrocortisona ampolla de 100 mg. Aplicar 1 ampolla EV de metilprednisolona o 2 de hidrocortisona cada 4 horas, hasta que se realice el estudio.
• Difenhidramina. Aplicar 1 ampolla EV de 50 mg, 1 hora antes de la aplicación del contraste.
• En algunos casos urgentes se omiten los esteroides y se aplica únicamente 1 ampolla EV de 50 mg de difenhidramina.
• Dosis pediátricas:
• Prednisona: 0.5 a 0.7 mg/kg VO, máximo 50 mg.
• Difenhidramina: 1.25 mg/kg VO, máximo 50 mg.
• Metilprednisolona: 1 mg/kg, máximo 40 mg.
• Hidrocortisona: 2 a 4 mg/kg, máximo 200 mg.

Los esteroides no son efectivos si se dan con menos de 4 a 6 horas, antes de aplicar el contraste (4, 5) y deben ser usarlos con precaución en pacientes con antecedente de HTA, diabetes, TBC, infección por hongos, úlcera péptica, etc. (4).
También se recomienda cambiar el componente yodado del contraste, en los casos de alergia previa. (7).
La viscosidad del contraste, es afectada por la temperatura. Al calentarse esta disminuye, lo que se relaciona con la aparición de menos efectos adversos, que cuando se inyectan a temperatura ambiente. (4).
Dosis de contraste recomendada por la ACR en neonatos y niños de 2 ml/kg. (4).

FALLA RENAL.

La nefropatía inducida por el contraste yodado, es una importante causa de morbimortalidad. Es la 3º causa de insuficiencia renal en pacientes hospitalizados, después de la cirugía y la hipotensión. (12, 13).
Se define como el deterioro de la función renal que aparece en las primeras 48-72 horas después de haber recibido un medio de contrastes yodado, en ausencia de otra causa. Se diagnóstica con el aumento absoluto de 0.5 mg/dl o del 25% de la creatinina sérica, en relación con los valores basales y  que persiste por 2 a 5 días. (5, 12).
La elevación de la creatinina empieza en las primeras 24 horas, con un pico a los 3-5 días y retorna a los valores basales entre el 10 y 14 días. (12).
El principal factor de riesgo para desencadenar la falla renal después de la administración de un contraste yodado, es la alteración previa de la función en asocio con diabetes mellitus. Esta alteración no ocurre en pacientes con función renal normal. (2, 4, 13, 14, 15).
El exacto mecanismo que induce la nefropatía, no es bien conocido. (4, 5, 12)
Se plantean causas intrínsecas como aumento de la vasoconstricción, efecto tóxico directo sobre las células tubulares por aumento del consumo de oxigeno y formación de radicales libres, aumento de la presión intratubular por la diuresis inducida por el contraste, aumento de la viscosidad urinaria y obstrucción tubular. Todos estos factores ocasionan isquemia medular, por disminución del flujo sanguíneo renal. (5, 12)
Algunos factores de riesgo, que se pueden potenciar con otros extrínsecos, como la deshidratación y la hipovolemia. (4, 12, 15).

• Falla renal pre-existente.
• Diabetes mellitus e insuficiencia renal asociada. (La diabetes mellitus aislada no lo es.)
• Drogas nefrotóxicas como aminoglucósidos, anfotericina B, quimioterapia (Vancomicina, ciclosporina, metrotexate, cisplatino), AINES, etc.
• Tratamiento con diuréticos, en especial la furosemida.
• Hipovolemia e hipotensión de cualquier etiología.
• Mieloma múltiple.
• Transplante renal y riñón único.
• Frecuencia y volumen del contraste: La repetición de la inyección dentro de 72 horas, aumenta el riesgo.  El volumen de contraste aplicado también influye. En un paciente con función normal, un alto volumen de contraste no produce alteraciones. Si el paciente tiene deterioro de la función renal, la probabilidad de lesión se incrementa. (2).
• Vía de administración: Ha y mas riesgo en la inyección intra-arterial, que en EV.
• Otras patologías: Sepsis, HTA, enfermedad vascular periférica y otras alergias, hipercolesterolemia, hiperuricemia, cirrosis, sindrome nefrótico, HIV.
• Edad: Mayores de 70 años.

MANEJO DE LA FALLA RENAL.

El tratamiento de esta patología es igual al de una falla renal, de otra etiología. (12).
La hemodiálisis y la diálisis peritoneal son procedimientos que remueven efectivamente el contraste yodado y el gadolinio. (5).
La utilidad de la hemodiálisis profiláctica o después de aplicar el contraste, no ha mostrado eficacia en la disminución de la nefropatía. (2, 5, 12). Adicionalmente produce hipovolemia, que potencia la isquemia renal. (12).

PREVENCIÓN DE LA FALLA RENAL.

Se han recomendado múltiples medidas, para tratar de reducir esta patología. De todas la expansión del volumen extracelular (Hidratación) y el uso de contrastes hipo-osmolares, han resultado ser los mas efectivos. (2, 4, 5, 12, 14).
Aspectos generales:

• Considerar pruebas complementarias como ecografía y RM. (12).
• Suspender las drogas nefrotóxicas, al menos 24 horas antes. (12).
• Contraste: Utilizar derivados yodados de baja osmolaridad. Aunque son mas costosos, producen adicionalmente menos disconfort , menos efectos cardiovasculares y menos reacción alérgicas. (4, 12).
• Uso de diuréticos y manitol: Han sido utilizados, pero sin mostrar resultados consistentes. En pacientes diabéticos se ha encontrado por el contrario, deterioro de la función renal. (2, 4, 12).
• N-acetilcisteina: Sustancia antioxidante y que tiene efecto vasodilatador. Su beneficio es controvertido en los diferentes estudios. (12).
• Otros agentes como calcio antagonistas (Nifedipina) teofilina, dopamina, prostaglandinas, etc, han sido utilizados, pero con resultados no concluyentes. (12).

HIDRATACIÓN:
Solicitar al paciente que tome abundante agua. En pacientes ambulatorios tomar 500 ml  12 horas antes y 2.5 litros en las 24 horas después. (5).
En los casos de que el estudio sea urgente o exista alguna imposibilidad o patología que impida tomar líquidos, realizar la hidratación vía EV. Pasar 1 ml de solución salina/kg de peso/hora, iniciando 12 horas antes y hasta 12-24 horas después. (2, 12). Este volumen debe ajustarse al estado cardiovascular del paciente. (12).

DETECCION DE PACIENTES DE RIESGO.

El riesgo de nefropatía post-contraste en la población general es muy bajo (0.15%). (14).
En muchos centros se solicita un estudio de creatinina, como pre-requisito y screening inicial, para su administración. (13, 14).
No existe un valor de corte claro, en el nivel de creatinina aislado, para la mayoría de radiólogos. Se utilizan valores normales con un rango entre 1.5 y 2, para aplicar el contraste, sin otros factores de riesgo asociados. (4, 14, 15).
El cálculo de la tasa de filtración glomerular (FG) corregida por peso, sexo y edad, es mejor indicador de la función renal, que el valor aislado de la creatinina. (2).
La filtración normal es mayor de 90 cc/min/1.73 m2. (14)
La página de la Sociedad Española de Nefrología www.senefro.org contiene una herramienta (Calculadora FG), que permite realizar este cálculo. (2).
Para los niños utilizar la fórmula: FG: (K × altura en centímetros) / creatinina sérica en mg/dl. (4).
La constante K en los prematuros es de 0.33, niños a término menores de 1 año de 0.45, niños menores de 13 años de 0.55, adolescentes hombres de 0.7 y en adolescentes mujeres se mantiene en 0.55, por su menor masa muscular.
Se incurre en un gasto innecesario, al solicitar niveles de creatinina rutinario a todos los pacientes. Debería hacerse solo en los que tienen factores de riesgo. (2, 4, 15).
En un estudio prospectivo se encontró que solo el 3.2% de pacientes a los que se iba a colocar contraste yodado, tenían valores de creatinina mayores de 2 y de estos solo el 0.1%, no tenían factores de riesgo identificables. (15).
Recomendaciones del ACR, para solicitar creatinina: (2, 4).

• Antecedente de enfermedad renal, incluyendo historia de cálculos e infecciones a repetición, uropatía obstructiva por hiperplasia prostática, tumor, cirugía previa y transplante.
• Historia familiar de enfermedad renal.
• Diabetes mellitus de larga evolución.
• Patologías que cursan con hiperproteinemia. (Mieloma multiple).
• Enfermedades del colágeno. (Lupus, esclerodermia, etc).
• Uso de fármacos: Aminoglucósidos, furosemida, AINES, quimioterapia, etc.
• Otros: Falla cardiaca, cirugía mayor, etc.
• Todos los pacientes hospitalizados.

Aunque hay pocos datos se aceptan 30 días como un intervalo de tiempo apropiado, entre la medición de la creatinina y la aplicación del contraste en pacientes ambulatorios. (4).

PRONOSTICO.

En caso de que se desencadene falla renal, se encuentra aumento transitorio de la creatinina con un pico entre el 4º y 7º día y retorno gradual a los valores normales. (2). En general la evolución de la falla renal es benigna, con recuperación de la función. La persistencia de niveles altos de creatinina, generalmente progresa a falla terminal. (2).

EMBARAZO Y CONTRASTES YODADOS.

El contraste yodado cruza la barrera placentaria y pasan a la circulación fetal. Son excretados por vía renal, pasan al líquido amniótico y el ciclo se repite sucesivamente. (4, 16).
Están clasificados por la FDA como categoría B, (Sin demostrar efectos fetales en los animales, pero no se han realizado estudios controlados  en humanos), por lo que no debería ser utilizados por su riesgo potencial. (16).
El yodo del contraste se acumula en la tiroides y produce depresión en la función de esta glándula. (16).
Se recomienda controlar la función tiroidea del recién nacido, si ha recibido cualquier dosis de contraste yodado. (5, 16).

LACTANCIA MATERNA Y CONTRASTES YODADOS.

Los niveles de contraste yodado excretados por la leche materna son muy bajos y los riesgos potenciales de toxicidad, reacción y sensibilización no han sido reportados.
(2, 4).
En estudios se ha encontrado que solo el 1% de la dosis administrada a la madre aparece en la leche y solo el 1% del contraste contenido en la leche, es absorbida por el intestino fetal. Por eso, la dosis recibida por el lactante es muy baja. (0.01% de la dosis materna), que representa solo el 1% de la dosis recomendada para los niños de 2 mm/Kg. (4).
Con base en lo anterior, existen 2 escuelas. Unos que no justifican suspender la lactancia, después de la administración del contraste y otros que recomiendan suspenderla, extraer la leche, desecharla y reiniciarla normalmente, después de las 12 a 24 horas. (2, 4, 16).

EXTRAVASACIÓN:

La extravasación del contraste es una complicación frecuente y los casos se han incrementado, con el uso de los inyectores mecánicos. (17).
El daño es ocasionado por la hiperosmolaridad del contraste, que produce inflamación local de la piel. (4).
Produce edema o eritema cutáneo, con un pico entre las 24 y 48 horas y generalmente cede sin dejar secuelas. (4, 5)
Cuando se extravasan volúmenes mayores de 50 ml de contraste hiperosmolar, pueden causar necrosis y úlceras en la piel o síndrome de compartimiento, que en algunos casos requiere de intervención quirúrgica. (5, 17).

MANEJO:

• Elevar la extremidad afectada, para facilitar la reabsorción. (4, 17).
• No hay clara evidencia de mejoría al colocar compresas de agua caliente o fría, ni con la aspiración del líquido extravasado. Las compresas frías pueden ayudar para el control del dolor y las calientes, mejoran la irrigación distal y facilitan la reabsorción. (4).
• Valoración por el cirujano de las lesiones severas. (Necrosis, úlceras y síndrome de compartimiento). (4).

PREVENCIÓN:

• Prueba inicial de permeabilidad en la vía EV, aplicando solución salina. (17).
• Precalentar el contraste para disminuir su viscosidad. (17).
• Permanecer en la sala durante los primeros segundos de la inyección, vigilando cualquier cambio y  palpando el sitio de aplicación. (4, 17).
• Instruir al paciente para que manifieste cualquier disconfort (Dolor o edema) y suspender la inyección inmediatamente. (4, 17).
• Recomendaciones precisas a los pacientes ambulatorios, para consultar en casos de dolor progresivo, aparición de úlceras y parestesias. (4).

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BIBLIOGRAFIA:

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2. Michael A. Bettmann.Frequently Asked Questions: Iodinated Contrast Agents.
   RadioGraphics 2004; 24:S3–S10.
3. Koenraad J. Mortelé, Maria-Raquel Oliva, Silvia Ondategui, Pablo R. Ros and Stuart G. Silverman.Universal Use of Nonionic Iodinated Contrast Medium for CT: Evaluation of Safety in a Large Urban Teaching Hospital. AJR 2005;185:31–34.
4. ACR Manual on Contrast Media Version 7 2010.
5. Henrik S. Thomsen. Guidelines for Contrast Media from the European Society of Urogenital Radiology. AJR 2003;181:1463–1471.
6. Carolyn L. Wang, Richard H. Cohan, James H. Ellis, Elaine M. Caoili, George Wang and Isaac R. Francis. Frequency, Outcome, and Appropriateness of Treatment of Nonionic Iodinated Contrast Media Reactions. AJR 2008; 191:409–415.
7. Matthew S. Davenport, Richard H. Cohan, Elaine M. Caoili and James H. Ellis. Repeat Contrast Medium Reactions in Premedicated Patients:Frequency and Severity. Radiology: Volume 253: November 2009.
8. Kelly S. Freed, Richard A. Leder, Cindy Alexander, David M. DeLong and Mark A. Kliewer. Breakthrough Adverse Reactions to Low-Osmolar Contrast Media After Steroid Premedication. AJR 2001;176:1389–1392.
9. Richard W. Katzberg. “Acute Reactions to Urographic Contrast Medium: Incidence, Clinical Characteristics, and Relationship to History of Hypersensitivity States” A Commentary.
10. Gaca AM, Frush DP, Hohenhaus SM, et al. Enhancing pediatric safety: using simulation to assess radiology resident preparedness for anaphylaxis from intravenous contrast media. Radiology 2007; 245:236–244.
11. Mark S. Collins, Christopher H. Hunt and Robert P. Hartman. Use of IV Epinephrine for Treatment of Patients with Contrast Reactions: Lessons Learned from a 5-Year Experience. AJR 2009; 192:455–461.
12. Tadhg G. Gleeson and Sudi Bulugahapitiya. Contrast-Induced Nephropathy. AJR 2004;183:1673–1689.
13. Jeffrey H. Newhouse, David Kho, Qasim A. Rao an d Justin Starren. Frequency of Serum Creatinine Changes in the Absence of Iodinated Contrast Material: Implications for Studies of Contrast Nephrotoxicity.AJR 2008; 191:376–382.
14. Brett M. Elicker, Yasmin S. Cypel and Jeffrey C. Weinreb. IV Contrast Administration for CT: A Survey of Practices for the Screening and Prevention of Contrast  Nephropathy. AJR 2006; 186:1651–1658.
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16. Shital J. Patel, Deborah L. Reede, Douglas S. Katz, Raja Subramaniam and Judith K. Amorosa. Imaging the Pregnant Patient for Nonobstetric Conditions: Algorithms and Radiation Dose Considerations. RadioGraphics 2007;27:1705-1722.
17. Carolyn L. Wang, Richard H. Cohan, James H. Ellis, Saroja Adusumilli and N. Reed Dunnick. Frequency, Management, and Outcome of Extravasation of Nonionic Iodinated Contrast Medium in 69 657 Intravenous Injections. Radiology 2007; 243:80–87.