ERROR EN EL PROCESO DE DIAGNOSTICO:

Los errores en el proceso diagnóstico, se relacionan con la interpretación del examen por parte del radiólogo o el resultado de un procedimiento diagnostico o terapéutico. En este tipo de error, el radiólogo no ve, no informa, no consulta o confunde los hallazgos radiológicos.
Estos errores a su vez se subdividen en: (1,6).

• De percepción.
• Aliterativos.
• Cognitivo o por falta de conocimiento.
• Por no revisar las imágenes con el clínico.

Los errores de percepción o falsos negativos:
Son los más importantes y corresponden al 60-80% de todos los errores en radiología. (1,6, 9,11).
Kopans lo describe como "caprichos de percepción, interrupción perceptual ajena a negligencia que correspondería más bien a un fenómeno psicovisual inmutable". No se sabe porque no se ven, omiten, confunden  o no informan algunos hallazgos radiológicos, que retrospectivamente son obvios. (1,6,11).
A nivel medico-legal, el error cognitivo, es el mas difícil de defender y juzgar. Los peritos y el juez deben evaluar si la falta de diagnóstico de una patología, es admisible en la práctica profesional promedio. (6).
Existen artículos que demuestran que el 90 % de pacientes con cáncer de pulmón, tenían radiografías previas informadas como normales y que retrospectivamente tenían una lesión, que pasó desapercibida. Igual situación se encontró en el 75%, de los casos de cáncer de mama. (6).
Aún se desconoce la respuesta del profesional, a la pregunta en estos casos: ¿Cómo no vi esto? (6). Paradoja comparada con la imagenibujo donde está Wally. El personaje central está oculto en la página, pero una vez identificado o fijado su atención en el, se vuelve obvio y fácil de encontrar en otra ocasión. (9).
A pesar de los esfuerzos, es difícil disminuir los errores de percepción y el objetivo es que no aumenten. (1).
Asociados a estos errores, hay factores que inducen a su aparición y su control contribuye a disminuir la aparición: (1,7).

• La técnica radiológica y los protocolos de examen inadecuados: Son básicos y se deben controlar. Incluyen grado de exposición, centraje, angulación, ventanas, parámetros de TAC y RM, etc. El objetivo es lograr la standarización y hacer protocolos de las técnicas y procedimientos. También velar por que se cumplan, haciendo evaluaciones periódicas. En este proceso se debe involucrar a los técnicos, para motivarlos y que se involucren en el proceso. (1,6).
  En los casos de responsabilidad profesional, los radiólogos son muy vulnerables, si las condiciones técnicas no son las ideales. (13).
  En el manejo del riesgo, los radiólogos no deberían interpretar estudios de mala calidad. Solo deberían hacerlo en casos especiales y cuando no hay otra opción. (13).
• Interpretaciones muy lentas o rápidas: En un estudio basado en radiografías de tórax, se demostró que un mayor tiempo de lectura no disminuye los errores de percepción. Exámenes informados de forma correcta tenía un promedio de 113 segundos y de forma incorrecta 147 segundos. Los estudio se deben interpretar en el tiempo suficiente y no mas. (1).
•  Fatiga: Existe asocio entre la sobrecarga de trabajo y la precisión diagnóstica. (6,7).
  A la vez la fatiga puede ser visual y mental: (7).
• Visual: Un estudio demostró la disminución de la certeza diagnóstica, después de un día de trabajo y asociado al incremento de la miopía. (7). La tensión visual y disminución de la motivación, se incrementan al final de la jornada laboral. Los residentes sufren mas estos efectos, que los radiólogos permanentes. (7).
• Mental: También se produce cansancio mental, por el proceso continuo y prolongado de toma de decisiones. (7). La fatiga se incrementa al final del día, cuando se tiende a acortar los procesos. Los turnos prolongados con altas tasas de trabajo y estudios complejos, aumentan el riesgo. (7).
• Interrupciones y distracciones repetidas: Producen pérdida de concentración, que facilita la equivocación. (6,7).
• Malas condiciones de visualización: Mala calidad de negatoscopios, monitores y luz ambiental inapropiada, para una óptima visión. (6).
• No disponer de antecedentes clínicos: Es muy importante conocer el contexto clínico del paciente, a la hora de interpretar un estudio y tratar de responder con la mayor precisión, la pregunta del médico tratante. Contar con datos, aunque el examen sea solo un “control o revisión”. Puede ser el control de un “tumor pulmonar operado” y por eso no se han pedido los estudios previos. (1).
• No comparar con estudios previos: Otro factor es no contar con estudios previos, para poder hacer un informe comparativo. Son muy importantes, sobre todo en pacientes oncológicos. No hay consenso de cuánto tiempo atrás, porque las patologías son muy diferentes, pero por lo menos 1 año. (1).
• Falta de actualización: Hay ciertos conocimientos que se consideran básicos y que deberían poseer todos los  radiólogos. (13).
  Es difícil abarcar todos los campos, por la velocidad con la que aparecen nuevas técnicas e información. (1).
  Para mantener la calidad en la práctica radiológica, es necesario una actualización continua y en lo posible, la subespecialización. (1,13).
  Muchos profesionales consideran que “saben todo lo que deben saber”, lo que demuestra el exceso de confianza y su desinterés por la incorporación de información. (5). La disminución en el número de autopsias, da a entender que los médicos no consideran que necesitan asistencia diagnóstica. (5).
  Los médicos tienen conciencia de la posibilidad del error, pero creen que quienes los cometen son otros. (5).
  Especialidades como la anatomía patológica y la radiología, son pioneras en la implementación de programas de computación para ayuda diagnóstica. Estos programas advierten al especialista, sobre zonas sospechosas que se pueden pasado por alto. De todos modos y después de varios años, no han demostrado beneficios sustanciales en la precisión diagnóstica. (5).
  La recomendación es organizar los servicios grandes, por sistemas o aparatos (Tórax, abdomen, musculoesquelético, etc) y no por máquinas o modalidades, (TAC, RM, ECO, etc), lo que permite racionalizar el recurso, conseguir un trabajo integral, aumentar la satisfacción profesional del radiólogo y mejorar la calidad de atención. (1,13).

El error aliterativo o repetitivo:
Ocurre cuando un error cometido inicialmente, se vuelve a repetir por el mismo u otro radiólogo, en los controles siguientes. Error de copiar y pegar. (1,13).
Se produce porque el radiólogo lee primero el informe anterior, antes de interpretar las imágenes recientes. Este error no es de percepción si no cognitivo, por razonamiento inadecuado o erróneo. En radiólogo final no analiza de forma crítica, ni piensa en otras posibilidades diagnósticas. (1,13).
La recomendación para la interpretación es: Evaluar el estudio actual, después comparar con el previo, hacer una impresión diagnóstica y finalmente leer el informe previo. (1,13).

El error cognitivo:
Se produce cuando se identifica un hallazgo, pero es interpretado erróneamente, por un sesgo en la respuesta, una lógica equivocada y una falta de conocimiento. (6).
Se estima que es el responsable, entre el 10-20 % de los errores de la especialidad. (6,9).
Con este error se hacen conclusiones incorrectas, a pesar de una buena técnica radiológica y adecuada formación del radiólogo. (6).
Se postula que al detectar un hallazgo característico de una patología, el radiólogo no piensa en otras posibilidades. El funcionamiento mental combina simultáneamente la percepción de la anormalidad, con la noción diagnóstica y rechaza otras fuentes de información, que pueden modificar el diagnóstico final. Se pierden mas diagnósticos por no pensar en ellos o no buscarlos, que por desconocerlos. (6).
Inicialmente el radiólogo evalúa una imagen, para reconocer los patrones de anormalidad. Si el hallazgo se reconoce rápidamente y sin esfuerzo y se hace el diagnóstico, se denomina tipo 1 (Automático).  Si no es así y es necesario analizar, corresponde a diagnóstico tipo 2. Durante el proceso de interpretación y toma de decisiones, hay una oscilación dinámica, entre los 2 sistemas. (7).
Se han identificado 5 sesgos, que inducen a errores cognitivos: (7,9).

• Anclaje parcial: Depende de una impresión inicial, que no se ajusta teniendo en cuenta la información posterior. (7). Ej: Un paciente con esclerosis múltiple, que desarrolla un nuevo realce en RM. Lo mas apropiado sería una nueva placa de desmielinización. Si continúan apareciendo lesiones adicionales, podrían identificarse lesiones sugestivas de linfoma del SNS. (7). En este caso de deben buscar pruebas, que apoyen o refuten la hipótesis. Se deben evitar conjeturas tempranas, tratar de refutar el diagnóstico inicial, pensar en otras alternativas y si los hallazgos empeoran reconsiderar el diagnóstico o pedir una segunda opinión. (7).
• Encuadre de sesgo o efecto: Esta muy influenciado por la forma en la que se redacta o enmascara el problema. Ej: Detección de múltiples focos de actividad, en un paciente anciano. Si la petición refiere pérdida de peso y dolor torácico, se interpretaría como enfermedad metastásica, pero si la información es completa con pérdida de peso, dolor torácico y caída reciente por las escaleras, debe hacerse diagnóstico de fracturas costales. (7). Debido a que los radiólogos se basan en detalles, el encuadre puede contribuir al error. (7).
  Se corrige con una adecuada información clínica o buscándola, con el médico tratante. Debe existir una buena correlación entre el contexto clínico y los hallazgos. (7).
• Disponibilidad: Tendencia a considerar como diagnóstico mas probable, el que mas rápido llega a la mente. Ej: Si se deja de diagnosticar un tumor pulmonar, en los siguientes casos se sobrediagnosticará, así la probabilidad sea baja.
  Se debe obtener y conocer las tasas de diagnóstico de una patología y compararse con referencias. (Ej screening de mama, donde los radiólogos inscriben su tasa de detección y valor predictivo positivo). (7)
•  Satisfacción en la búsqueda: Es la tendencia que se tiene a suspender la búsqueda de anormalidades, una vez se ha encontrado la alteración que se sospecha. (1,6,7). Ej: Paciente con trauma cerrado de abdomen, con clínica de hipotensión arterial. Se identifica laceración esplénica y hemoperitoneo, pero pasa desapercibido una neoplasia de colon.
  Se debe revisar sistemáticamente todo el estudio o hacer una lista de chequeo, hasta estar seguros de que no existen otras alteraciones. (1,6, 7).
  Hacer una segunda búsqueda y tener en cuenta las combinaciones conocidas: Fracturas múltiples, infarto y oclusiones vasculares, etc.
  Omitir un signo radiológico o no darle la importancia que tiene, también influye en los resultados. Se detecta el hallazgo, pero no se informa adecuadamente. (1).
• Cierre prematuro: Tendencia a aceptar un diagnóstico, antes de su completa confirmación. Una limitación de la imagen radiológica es que infiere diagnósticos, pero estos no se confirman hasta que se hace el estudio histológico. (7). Ej: Adenopatías mediastinales, pueden corresponder a linfoma. También pueden ser debidos a neoplasia pulmonar, infección TBC u hongos, enfermedad de castleman, granulomatosis de wegener, etc.
  Siempre elaborar una lista de diagnóstico diferencial y esperar el estudio histológico. (7).

Otra causa de mal razonamiento puede deberse al exceso de influencia y de la experiencia personal de cada radiólogo. Ej: un diagnóstico es raro, porque nunca ha visto un caso. (6).
A nivel médico-legal, es muy difícil determinar si un error en el razonamiento del radiólogo constituye negligencia. Los peritos y el juez deben determinar si el error, es admisible en la práctica profesional promedio. (6).

No revisar las imágenes con los clínicos:
Cuando Ellos vienen a revisar un estudio ya informado, pero pendiente por validar, tenemos 2 opciones: Una que está siendo transcrito y ya lo tendrá o recuperar las imágenes y volverlo a ver. Aunque este último parece ser solo un gesto de cortesía, es muy beneficioso para el paciente y para el radiólogo. Se han encontrado modificaciones o cambios en hasta el 20% de los casos, cuando se conocen datos clínicos importantes, sobre todo en casos complejos. (1).