ERRORES EN EL INFORME RADIOLOGICO Y PROCESO DE COMUNICACION:

El informe debe seguir unas normas y una estructura mínima, que incluya: Identificación, datos clínicos, técnica del estudio, descripción de los hallazgos, conclusión y diagnóstico diferencial y pruebas complementarias, si procede. (1).
Los errores de informes radiológicos, pueden ser el resultado de utilizar terminología inapropiada,  problemas con la transcripción, deficiente o inadecuada comunicación. (8).
Que los radiólogos entiendan las implicaciones legales del los informes, les permite crear estrategias, para evitar los errores. (8).
Un informe mal redactado o ambiguo, también puede ser causa de potenciales  errores. (8).
Elementos de un buen informe radiológico: (8).

• Formato completo: Según el Colegio Americano de Radiología (ACR), el informe debe incluir datos demográficos, información clínica relevante, estudios clínicos, estudios de comparación e informes, procedimientos y materiales, limitaciones potenciales, hallazgos e impresión general.
• Contenido apropiado: En la práctica las abreviaturas son muy usadas, pero no se deben utilizar, para evitar la ambiguedad.
  Es importante incluir las negaciones pertinentes, que tienen implicación en el manejo de los pacientes. Ej Edema de tejidos blandos. No hay formación de absceso.
  En ese punto se deben evitar los errores de transcripción, que pueden alterar el informe. Ej "No evidencia de apendicitis aguda", puede transcribirse como "Evidencia de apendicitis aguda" y resultar en una cirugía innecesaria. (8).
  En la formación del radiólogo se hace énfasis, en la importancia de comparar con los estudios previos. Algunos lo hacen, pero no lo mencionan en el informe.
•  Exacta terminología: Hay palabras y frases usadas en los informes, que no transmiten ningún significado claro, pero pueden ser usadas contra el radiólogo en un tribunal de justicia. Son muy utilizadas y su eliminación es muy difícil. Existen varias categorias:
• Vocabulario ambiguo: Palabras abiertas, que quedan a la interpretación del lector. Ej: Evidente, aparente, posible, límite, dudoso, sospechoso, indeterminado, no definido, no grosero, evidencia de, no significativa, probable, vaga, inespecífica y equívoca.
• Modificadores: Son adjetivos cuantitativos, como pequeños, moderados, grandes, significativos, prominentes, algunos, algunos, ligeros y severos.
• Doble negativos.
• Generalizaciones. Estas frases no transmiten ningún significado útil. Ej proceso neoplásico benigno o maligno.
• Comunicación efectiva: Los problemas de comunicación, son la 2º causa mas común de litigios. En los casos con hallazgos agudos o potencialmente mortales (Sangrado intraparenquimatoso craneal), hallazgos incidentales (Nódulo pulmonar solitario) o una evaluación no diagnóstica (Contraste subóptimo en una sospecha de tromboembolismo pulmonar), es esencial la comunicación verbal inmediata con el médico tratante.
  La comunicación es una responsabilidad compartida entre el radiólogo y el médico referente y cada uno tiene su responsabilidad legal. (8).
  La ACR recomienda comunicar directamente al paciente, ante un hallazgo vital, en caso de no poder contactar con el médico tratante.
• Recomendaciones de seguimiento: Otra característica clave de un buen informe, es incluir en los casos indicados, las recomendaciones de seguimiento de forma clara y directa. No utilizar frases como "Un estudio de seguimiento puede ser útil, cuando sea apropiado", etc. (8).
• Renuncias: Pueden ser útiles, en situaciones específicas.  TAC craneal para diagnóstico de meningitis. Es beneficioso para el radiólogo poner en el informe, que este estudio no puede descartar meningitis con certeza. (8).
  El radiólogo está obligado a poner en su informe si con el estudio solicitado, no se puede resolver la sospecha clínica.
• Estudio subóptimo: En algunos casos se incluye esta frase, en el informe. Es importante mencionar la razón por la cual el estudio es inadecuado, si no también sugerir como corregir el problema, si el estudio no se puede interpretar. Ej Estudio de TEP, con pobre opacificación vascular. Recomendar repetir el estudio, con adecuada sincronización del bolo de contraste, en un tiempo definido.
  Cuando la limitación técnica no compromete la región de interés, se debe mencionar la limitación y la razón, sin recomendar el seguimiento. Ej RM craneal, con artefactos por prótesis dentales.
• Addenda: Es una adición a la descripción, de un informe ya firmado. Se pueden realizar cuando se recibe nueva información clínica, que modifica la interpretación inicial o cuando posteriormente, se descubre un error en la interpretación original. (8).
  Es legal hacer una addenda, siempre y cuando sea firmada y se ponga la hora y fecha de realización. El informe complementario debe ser hecho por el interprete inicial y comenzar con la aclaración "Esta addenda reemplaza el informe anterior, con fecha ...
  En caso de que no esté disponible el informador, re-informar el estudio y comunicarlo al radiólogo inicial sobre la adición o corrección, también es aceptado. Es preferible hacer nuevamente el informe, incluyendo la addenda, ya que legalmente informar una parte del estudio, lo hace responsable de todo el informe. (8).
• Diagnósticos perdidos: Se pueden evitar muchos conflictos, si los errores se corrigen rápidamente. En caso de identificar errores en un estudio previo, se puede: (8)
• Informar al radiólogo interprete, para que haga una addenda.
•  Si no es posible localizarlo, hacer el informe actual describiendo la anormalidad y sin hacer referencia al estudio previo si no es absolutamente necesario y sin ser evasivo. Ej Se observa un nódulo superior derecho calibrado de 10 mm que estaba presente en el estudio anterior, donde midió 5 mm y el nódulo ha crecido hasta sus dimensiones actuales en el intervalo de 6 meses entre los estudios. Un estado preferido podría ser "El nódulo superior derecho de 10 mm espiculado, ha crecido a partir de 5 mm en el estudio previo". Aunque estas afirmaciones no pueden diferir mucho en términos de significado general, la segunda afirmación evita llamar demasiado la atención al hallazgo perdido, pero sin ser evasivo.
• Interpretación de estudios antiguos: Por diferentes circunstancias, un estudio puede quedar sin informe y necesita ser interpretado posteriormente. Se puede hacer, aclarando inicialmente que "se informa el estudio, realizado el día ...(Fecha). (8).
• Consultas y fuentes: Un radiólogo puede consultar a sus colegas, para una segunda opinión de un hallazgo o diagnostico dudoso. Los colegas consultados, deben ser nombrados en el informe. Aunque no es una protección, fortalece la defensa ante una demanda de negligencia. Igualmente los libros o artículos consultados como referencia, deben ser citados. (8).
  

Comunicación efectiva.
La práctica radiológica implica una importante comunicación entre el radiólogo y el médico tratante. Es un arte y una habilidad que se adquiere y practica, a través de los años. (8).
El informe radiológico es un documento médico-legal y el producto final de todo un proceso, con el que se juzga la competencia de un radiólogo. (1, 8).
Uno de los elementos claves para evaluar un estudio radiológico, es la comunicación efectiva. Como se dijo previamente, los errores de comunicación, son las 2º causa de litigio (8).
La comunicación verbal inmediata con el clínico es indispensable en: (1, 8).

• Hallazgos agudos o potencialmente mortales.
• Hallazgo inesperado o incidental, que influirá en el manejo del paciente.
• Evaluación radiológica no diagnóstica. Contraste no adecuado en el estudio, que requiere nueva evaluación posterior.
Actualmente hay muchos productos comerciales en el mercado, que ofrecen una transmisión electrónica de la documentación y la comunicación. Estos no son tan valiosos como la conversación directa, que no solo ayuda a mantener una buena relación con el clínico, sino que puede proporcionar información adicional para la orientación del caso.
Al comunicar se deben evitar mensajes de texto o voz, uso de fax o correo electrónico que contengan información confidencial y puedan violar las leyes de protección de datos personales. (8).
La comunicación es una responsabilidad compartida entre el radiólogo y el médico de referencia y este último también es legalmente responsable, de obtener la información de un estudio que ha solicitado. De todos modos en una corte, si el clínico no obtiene el reporte, esto no libra al radiólogo de su deber de comunicar los hallazgos. (8).

Comunicación directa con el paciente:
Por lo general el médico tratante, es el responsable de dar la información de los exámenes al paciente, aunque este tiene derecho a recibir información si lo solicita. En estos casos el radiólogo debe ser muy cuidadoso, porque la información es verbal y puede malinterpretarse. (1).
La ACR recomienda la comunicación directa con el paciente, si el radiólogo no puede contactar al médico referente ante un hallazgo vital.(8).
En el futuro se debe considerar, comunicar directamente a los pacientes, el resultado de todos los estudios radiológicos. (8).
El plan de prevención de riesgos debería considerar el capacitar a aquellos radiólogos más expuestos a ser consultados (Mamografía / oncología / radiología intervencionista), enseñándoles destrezas y habilidades comunicacionales para dar malas noticias. (1).

Muy importante ser cuidadosos al firmar informes de otros colegas, porque se pueden estar avalando errores de percepción o logística.
La modificación de los informes, debe estar regulada.  Debe quedar constancia de las adendas o modificaciones realizadas y asegurarse que son conocidas, por el médico tratante.

 

Fecha de creación	Mayo 26 de 2017
Fecha de actualización	Agosto 18, 2017